Sporządzenie oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego ze środków publicznych będzie niezbędne, jeśli z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych prawo do nieodpłatnych świadczeń nie będzie wynikało. Oświadczenie zawiera klauzulę: ,,Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych", a także imię i nazwisko, adres zamieszkania, wskazanie podstawy prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, numer PESEL oraz wskazanie dokumentu, na podstawie którego świadczeniodawca potwierdził tożsamość świadczeniobiorcy i podpis świadczeniobiorcy.
Liczba stron:
1
Odpłatność:
Dostęp do pliku dokumentu
wymaga płatności.
Link do dokumentu:
Inne wzory dokumentów w kategorii "Skierowania medyczne"
