Dz.U. 2016, poz. 2067 (załącznik 3)
Formularz obowiązuje od dnia 1 kwietnia 2015 r.

Orzeczenie dotyczy przypadków wymienionych w § 1 ust. 1 pkt 4 lit. b‒d, f i g, tryb wydawania i przechowywania orzeczeń lekarskich:
b) o konieczności przeniesienia pracownika do innej pracy ze względu na stwierdzenie szkodliwego wpływu wykonywanej pracy na zdrowie pracownika (art. 55 § 1 Kodeksu pracy),
d) stwierdzających, że dana praca zagraża zdrowiu młodocianego (art. 201 § 2 Kodeksu pracy),
f) stwierdzających u pracownika objawy wskazujące na powstawanie choroby zawodowej (art. 230 § 1 Kodeksu
pracy),
g) stwierdzających niezdolność do wykonywania dotychczasowej pracy u pracownika, który uległ wypadkowi przy
pracy lub u którego stwierdzono chorobę zawodową, lecz nie zaliczono go do żadnej z grup inwalidów (art. 231
Kodeksu pracy);