Dokument ten zawiera zgłoszenie złożone przez pracownika pracodawcy o rozpoznaniu u pracownika choroby zawodowej. Podstawa dokonania takiego zgłoszenia znajduje się w art. 235 Kodeksu pracy, który przewiduje obowiązek powiadomienia przez pracodawcę Państwowej Inspekcji Sanitarnej o każdym przypadku wystąpienia u pracownika choroby zawodowej albo nawet podejrzenia wystąpienia takiej choroby. Zgłoszenie powinno zostać dokonane niezwłocznie po uzyskaniu przez pracodawce takiej informacji.
