Formularz do rozliczenia za 2013, 2014, 2015 i 2016 r.
Oświadczenie osoby otrzymującej zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego (przez okres pełnego miesiąca kalendarzowego) dla celów obliczania miesięcznych zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych
Dz.U. 2015, poz. 1998 (załącznik 3)
Wzór obowiązujący od dnia 1 stycznia 2015 r.