Dz.U. 2016, poz. 2067 (załącznik 2)
Formularz obowiązuje od dnia 1 kwietnia 2015 r.

Orzeczenie dotyczy przypadków wymienionych w § 1 ust. 1 pkt 4 lit. a i e, tryb wydawania i przechowywania orzeczeń lekarskich:
a) o utracie przez pracownika zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy,
e) o braku przeciwwskazań do wykonywania pracy na określonym stanowisku (art. 229 § 4 Kodeksu pracy).