Dokument zawiera oświadczenie pracodawcy zobowiązujące pracownika do pracy w godzinach nadliczbowych ze względu na szczególne potrzeby pracodawcy. Praca w godzinach nadliczbowych dopuszczalna jest tylko w wyjątkowych przypadkach wymienionych w Kodeksie pracy. Ograniczona jest też liczba godzin nadliczbowych, do odpracowania których pracodawca może zobowiązać pracownika.